La chirurgie du rectum ou proctectomie
Qu’est-ce que le rectum ?
C’est la portion finale du gros intestin, il fait suite au colon sigmoïde, mesure environ 15 cm, est situé en arrière dans le bassin et se termine par l’anus.
Ses organes avoisinant dans le bassin sont en avant l’utérus et le vagin chez la femme, la vessie, les vésicules séminales, la prostate et l’urètre chez l’homme. En arrière avec le sacrum (os du bassin) et des vaisseaux du petit bassin. Latéralement, le rectum est en contact avec les uretères (canaux reliant les reins à la vessie).
Son rôle principal est d’être un réservoir contenant les matières fécales. Lors de leurs arrivées, il se produit une sensation de besoin. Grâce à sa capacité de stockage, il permet d’attendre, en coordination avec les sphincters (interne et externe) de l’anus de décider d’exonérer. C’est l’étroitesse de tous ces contacts qui engendre la difficulté des interventions chirurgicales et leurs conséquences possibles sur les fonctions organiques.
Pourquoi opérer ?
L’exérèse (ablation) d’une partie ou de la totalité du rectum (proctectomie) s’adresse parfois à des maladies bénignes (polypes, maladies inflammatoires, endométriose) et souvent à des maladies malignes (cancers).
Le but de l’intervention est d’enlever le segment de rectum malade (la plupart du temps avec la jonction recto-sigmoïdienne) en essayant de préserver sa partie distale avec l’anus avec les sphincters.
Deux types d’interventions peuvent être proposés :
Conservatrices sur le canal anal et les sphincters permettant de préserver la fonction de continence anale
Non conservatrices, supprimant ainsi le canal anal et les sphincters, entrainant la confection d’un anus artificiel définitif (colostomie définitive)
Les proctectomies conservatrices
Elles se terminent donc par une suture, une anastomose entre le colon et la partie distale du rectum restant.
La confection d’une dérivation temporaire, d’environ 4 à 6 semaines (en amont / avant l’anastomose) est recommandée (iléostomie : abouchement de l’intestin grêle à la peau ou colostomie : abouchement du colon à la peau), afin de prévenir la complication principale sur l’anastomose, appelée fistule (défaut de cicatrisation entre les 2 segments intestinaux raccordés). La fermeture de cette stomie sera réalisée après vérification de l’étanchéité et de l’absence de sténose (rétrécissement) de l’anastomose colo-rectale.
Les proctectomies non conservatrices : amputations abdomino-périnéales (ou AAP)
Il est nécessaire d’avoir un accès à la cavité abdominale (par « en haut »), soit par cœlioscopie soit par laparotomie (chirurgie ouverte).
La cœlioscopie ou laparoscopie est une technique permettant de réaliser une opération à l’intérieur du ventre sans devoir réaliser de larges incisions. Le principe repose sur l’insufflation dans la cavité abdominale d’oxyde de carbone (gaz non toxique) s’évacuant rapidement et sur l’utilisation de trocarts permettant de passer les instruments chirurgicaux par des mini- cicatrices (<1cm). Elle a l’avantage de diminuer les douleurs postopératoires et de de récupérer plus rapidement. Elle offre également une image de haute qualité dans une zone difficile d’accès, avec une magnificence des plans chirurgicaux.
Cette chirurgie nécessite un double accès, à la fois par le ventre et par le périnée et laisse une plaie au niveau de celui-ci. Cette plaie est souvent refermée, mais parfois laissée ouverte avec un système de drainage (si risque d’infection important). La fermeture peut être simple ou nécessiter des gestes de reconstruction (lambeau), car le périnée est une zone fragile, à risque de complications.
Durant la chirurgie, un accès par le bas est parfois nécessaire :
- si AAP car le chirurgien doit enlever le canal anal
- si chirurgie conservatrice, notamment pour les tumeurs basses (proche de la marge anale), afin de vérifier la marge de sécurité sous la tumeur et de pouvoir réaliser la suture avec le colon dans de bonnes conditions
Modalités opératoires et suites immédiates de l'AAP
Enfin, l’intervention peut être réalisée par cœlioscopie dans sa totalité, sachant que toutes interventions réalisées par laparoscopie peuvent être converties en laparotomie si des difficultés peropératoires existent.
Celle-ci est réalisée le plus souvent par une incision verticale centrale.
Très souvent, un drain est mis en place autour de l’anastomose à la fin de l’opération, extériorisé dans le flanc gauche, relié à un collecteur.
En cas de stomie définitive, une consultation pré-opératoire avec une infirmière spécialisée (stomathérapeuthe) permet d’identifier au mieux le site de la future stomie et de minimiser les complications de celle-ci et les difficultés d’appareillage. Elle permet également de familiariser le patient avec les différents types d’appareillages et la future gestion de sa stomie à domicile.
Complications peropératoires (pendant l’intervention)
Lésions des organes de proximités
Urinaires (uretère, vessie, urètre), génitaux (vésicules séminales, prostate, ovaires, utérus, vagin) et vasculaires. D’autres lésions plus rares peuvent survenir (intestin, pancréas). Elles sont souvent favorisées par la taille et l’agressivité de la tumeur et par les changements des tissus secondaires à la radiothérapie.*
Hémorragies
Elle peut survenir pendant l’intervention et amener le chirurgien à modifier le déroulement de l’opération pour la contrôler. Des transfusions peuvent être nécessaires.
Compression nerveuse
L’équipe chirurgicale et anesthésique vérifient systématiquement le bon positionnement des membres afin d’éviter toute compression nerveuse ou des parties molles durant l’intervention (notamment si celle-ci est longue).
*Les réparations urinaires peuvent nécessiter la pose d’une prothèse urétérale (sonde JJ) servant de guide pour cicatriser, et parfois le maintien prolongé de la sonde vésicale.
Complications post-opératoires
À court terme :
Elles sont assez fréquentes de par la complexité de l’intervention, concernent un patient sur trois et sont la plupart du temps rapidement identifiées et traitées efficacement
Complications post-opératoires à court terme
Occlusion intestinale
Fistule anastomotique
Infection locorégionale
Complications du périnée
Hémorragies
Complications stomiales
Thromboses veineuses (phlébite, embolie pulmonaire)
Complications urinaires
Complications post-opératoires à long terme
Syndrome de la résection rectale
Complications du périnée
Complications urinaires
Sexuelles
Suites habituelles de la proctectomie à l'Hôpital Privé de l'Artois
La reprise alimentaire se fait selon l’avis du chirurgien et peut être rapide. La reprise du transit (gaz et selles) arrive dans la semaine post-opératoire.
La surveillance porte sur l’absence de signe en faveur d’une fistule anastomotique (douleurs, fièvre, écoulement purulent par le drain) et la reprise mictionnelle après ablation de la sonde vésicale.
En cas d’iléostomie, la diététicienne peut recommander de diminuer l’apport en fibres crues, laitages crus, qui accélère le transit et une compensation régulière par une hydratation abondante (eau de Vichy).
La pratique de sport ou des efforts physiques importants pendant le mois qui suit l’intervention sont interdits, afin d’optimiser la cicatrisation pariétale et limiter le risque d’éventration post-opératoire.
Pendant cette période, la stomie doit être appareillée, surveillée et vidée si nécessaire. Pendant votre hospitalisation (et au delà), l’ensemble de l’équipe soignante vous aidera et vous éduquera à la gestion quotidienne de celle-ci.
Lors de votre sortie (pouvant être envisagée assez rapidement) n’oubliez pas que l’usage de certains antalgiques contre indique la conduite de véhicule.